FAX専用注文用紙【ハート＆ハート】

ハート＆ハート　行

ファクシミリお申し込み用紙
※黒字で濃くご記入ください。

年　　月　　日

ＦＡＸ番号088-823ｰ8180

おなまえ	ふりがな	生年月日	年　　月　　日　(　　歳)
おなまえ	さま	性　別	男　・　女

お届け先住所

1、ご自宅

2、勤務先

(どちらかに○をお付けください。)

〒□□□-□□□□

勤務先名

※勤務先お届けの方は勤務先名も必ずご記入ください。

電話番号		メールアドレス
ファクシミリ		携帯メール

商品名	定価	数量	金額
ニワメイツ２１	14,175
ニワメイツマイルド	14,175
丹羽アガリクス茸	18,900
ルイボスティー（６０包）	3,675
ルイボスティー（２０包）	1,260
ルイボスTX	7,560

※まとめ買い価格が適用となる箱数をご注文の場合　　は、お手数ですが、定価価格を消し、まとめ買い価　　格での計算をお願いします。　　こちらがわかる程度にご記入いただけましたら構い　　ません。

合　計　金　額

お支払い方法
■代金引換 ■銀行振り込み（先払いとなっております） (振り込み手数料はお客様のご負担です。) ■郵便振替（先払いとなっております） (振替手数料はお客様のご負担です。) ご希望のお支払い方法に○をしてください

ご希望のお届け日はございますか？

■　　月　　日　　　午前　・１２～１４時　・１４～１６時　・１６～１８時　・１８～２０時　・２０～２１時　　　■指定なし

ご希望の時間帯に○をして下さい。

その他ご質問、ご要望がございましたら、こちらにお書きください。