ハートアンドハート 行
FAXお申し込み用紙
※黒字で濃くご記入ください。

年  月  日
FAX番号088-831ー0510
おなまえ
ふりがな
生年月日
年  月  日 (  歳)
さま
性 別
男 ・ 女
お届け先住所

1、ご自宅

2、勤務先

(どちらかに○をお付けください。)

〒□□□-□□□□
勤務先名
※勤務先お届けの方は勤務先名も必ずご記入ください。
電話番号
メールアドレス
ファクシミリ
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商品名
定価
数量
金額
 ニワメイツ21  14,175    
 ニワメイツマイルド  14,175    
 丹羽アガリクス茸  18,900    
 ルイボスティー(60包)  3,675    
 ルイボスティー(20包)  1,260    
 ルイボスTX  7,560
 
 ※まとめ買い価格が適用となる箱数をご注文の場合は、お手数ですが、定価価格を消し、まとめ買い価格での計算をお願いします。
こちらがわかる程度にご記入いただけましたら構いません。
 
合 計 金 額

お支払い方法
■代金引換(現金・クレジッット)

■銀行振り込み(先払いとなっております)
(振り込み手数料はお客様のご負担です。)



ご希望のお支払い方法に○をしてください

ご希望のお届け日はございますか?
■  月  日   午前 ・12〜14時 ・14〜16時 ・16〜18時 ・18〜20時 ・20〜21時   ■指定なし

ご希望の時間帯に○をして下さい。

その他ご質問、ご要望がございましたら、こちらにお書きください。





 

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